Door het invullen van dit formulier geeft ondergetekende aan de Universiteit Utrecht onvoorwaardelijk, onherroepelijk en voor onbepaalde tijd toestemming voor het gebruik van een audio-opname van eigen werk. Het audiofragment zal gedurende het lustrum van de universiteit in 2026 te beluisteren zijn via een Utrechts leesbankje, en wordt na afloop van die periode online toegankelijk gemaakt.

Ondergetekende ontvangt hiervoor een eenmalige vergoeding van €200,- incl BTW.